【理论探讨】

《内经》对不孕症的辩证治疗

不孕、不育名词始见于《周易》,《内经》首次正式提出了“不孕”的病名,并强调肾气盛是胎孕的根本,同时又指出肾之所以能起到这样的作用,主要是依赖“受五脏六腑之精而藏之”的作用,因而“五脏盛,乃能泻”,保持开合施泄,促进人体的正常生长发育,如果“五脏皆衰,筋骨懈堕,天癸尽矣……而无子耳”。

 

对于治疗,《内经》强调要“法于阴阳,和于术数,食欲有节,不妄劳作”,“虚邪贼风,避之有时,恬淡虚无,真气从之,精神内守”,“积精全神”,“春夏养阳,秋冬养阴”等;强调交合有时:“阴阳和,故能有子”,反对“以酒为浆,以忘为常,醉以入房”。

肾虚证肾虚兼血瘀之不孕

“ 肾脉……微涩为不月”《灵枢•邪气脏腑病形》。《内经》开创补肾调经种子之先河,治宜滋肾养血为主,佐以活血通经。 “督脉者……此生病……女子不孕”《素问•骨空论》。督脉主一身之阳脉,为诸阳经之本,所以治疗不孕以温督脉为主,采用暖宫散寒法可取得较好的疗效,方选傅青主温胞饮。

 

四乌鲗骨一藘茹丸是历史上记载的第1 首妇科方剂,《内经》开创了妇产科补肾活血和饮食调补的先河。治疗血枯经闭性不孕症,原方合五子衍宗丸并四物汤,加强补肾益精、养血活血通经之功。

肝气郁结之不孕

肝气郁结证情志不畅可影响孕育,治宜“木郁达之”(《素问•六元正纪大论》) ,方选傅青主开郁种玉汤。

 

“妇人之生,有余于气,不足于血,以其数脱血也”(《灵枢•五音五味》) ,揭示了以血为本的生理特点和容易发生“气血失调”的病因病机,启迪人们种子、调经必须照顾精血。同时亦启迪人们对肝郁不孕的治疗,要注意滋养肝之体阴。“肝传脾”理论源于《内经》,传者,“乘之名也”(《素问•玉机真脏论》) ,张仲景《内经》理论提出:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,故对肝郁气滞之不孕要注意补脾药的运用。

瘀滞胞宫

“恶血当泻不泻,衃以留止”的瘀血经闭,“可导而下之”(《灵枢•水胀》) ,可酌情选用张仲景创制的桃核承气汤、抵当场等攻下逐瘀之剂,或用坐药以导下之;对精血枯竭所致之“月事衰少不来”者,“四乌鲗骨一藘茹丸”治之(《素问•腹中论》) ;寒凝血瘀而形成癥瘕者,则用“血实宜决之”(《素问•阴阳应象大论》)。决,冲决开破,包括针刺放血在内的破瘀法,可用血府逐瘀汤随症加减;瘀滞日久,虚实夹杂,“脉泣则血虚”(《素问•举痛论》) ;“血气虚,脉不通”(《灵枢•天年》)。“凝血蕴里而不散,津液渗”(《灵枢•百病始生》) ,所以瘀滞日久之不孕可用补阳还五汤加减。

痰湿内阻证

“诸湿肿满,皆属于脾”(《素问•至真要大论》) ;“肾者主水”。痰湿乃本病之标,“知标本者,万举万当,不知标本,是谓妄行《素问•标本病传论》)。”“治病必求于本”(《素问•阴阳应象大论》) ,脾肾之虚乃病之本,故对痰湿不孕的治疗,不仅要祛痰湿,更要注意补脾肾以治其本。“必伏其所主,而先其所因”(《素问•至真要大论》) ,“实则泻之,虚则补之”(《素问•三部九候论》) ,“谨察阴阳所在而调之,以平为期”(《素问•至真要大论》)。

 

笔者常以傅青主加味补中益气汤酌加补肾之药治之,酌配化瘀药:《金匮要略》指出:“血不利,则为水。”正是基于上述《内经》瘀生湿浊与瘀湿并存这一病理特点,张仲景创制的治瘀名方桂枝茯苓丸等,均以活血化瘀药和祛湿利水药配伍而成,故可酌情应用桂枝茯苓丸加减治疗不孕症。

辨病与辨证结合

排卵障碍性不孕无排卵功能性子宫出血

阴虚阳盛导致崩漏:“阴虚阳博,谓之崩”(《素问•阴阳别论》)。无排卵功能性子宫出血属于中医崩漏的范畴。对于中医辨证属于肾阴虚者,徐寧教授常以傅青主养精种玉汤合二至丸随症加减。

 

对中医辨证属于实热者,傅青主清经散随症加减; 属于虚热者,傅青主两地汤随症加减。《素问•痿论》曰:“悲哀太甚,则胞络绝,胞络绝则阳气内动,发则心下崩,数溲血也。”对于肝郁所致者可用开郁种玉汤。

 

多囊卵巢综合症

肾热,亦可见如经前风疹块、经前痤疮,或属于雄激素过多的多囊卵巢综合征患者,有颐赤、较多痤疮、红疹在此部位。对中医辨证属于实热者,徐教授常以傅青主清经散随症加减。

免疫性不孕

“邪之所凑,其气必虚”(《素问•评热病论》)。徐寧教授认为免疫性不孕多属正气不足,兼有余邪,乃正虚邪实所致。笔者常以毓麟珠随症加减。

输卵管阻塞性不孕

“任脉为病……女子带下瘕聚”《素问•玉机真藏论》 ;“脾传之肾,病名曰疝瘕,少腹冤热而痛,出白”《素问•玉机真藏论》。关于少腹冤热而痛、出白,除理解为中医的湿热淋证或狭义带下病之外,在妇科多见于盆腔炎所表现得少腹灼热( 热极) 而痛,流白带。可参急性、亚急性盆腔炎的湿热与瘀阻等型辨病论治。

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