UC 是一种慢性非特异性结肠炎症, 病变主要累及结肠黏膜和粘膜下层; 范围多自远段结肠开始, 可逆行向近段发展, 甚至累及全结肠及末段回肠, 呈连续性分布; 临床主要表现为腹泻、腹痛和粘液脓血便, 常表现为反复发作不易治愈的特点。UC 是一个全世界都有的疾病, 以西方国家更为常见。其发病率在5~ 12/ 10 万, 流行率50~ 150/ 10 万。女性略多于男性。

随着医学模式的巨大转变, 以往的机械- 理化- 生物医学模式由于它的狭隘性已逐渐被社会所淘汰, 而由新的社会心理模式取代, 即: 生物-心理- 社会的综合医学模式。在新的医学模式下, 用系统论的方法来研究疾病发生的危险因素对科学研究有一定的指导和预见作用, 能拓展新的研究思路, 开辟新的研究方向。

大量研究已证明溃疡性结肠炎( ulcerativ e colitis, UC) 的发生是多因素共同作用的结果, 在其发病与反复发作过程中, 不仅仅有生物医学方面的因素, 社会心理因素也占有举足轻重的作用。将其发病的各种危险因素看成一个系统, 运用系统论对UC的防治有着重要作用。

近年来, 自身免疫在UC 的发病中颇受重视。UC 患者血清中的多种自身抗体能与结肠内的自身抗原结合, 杀伤靶细胞; 其结肠固有膜中有IgG、补体C3 的F 及S 表型和纤维蛋白的沉积的免疫复合物, 肠道外病变很可能就是由血循环中的免疫复合物引起。

细胞因子在调节肠道免疫中有着重要作用, 可分为促炎性细胞因子( 如TNF- α和IL - 1β) 和抑炎性因子( 如IL-10) 。王觅柱等[ 2] 实验显示UC 发病过程中促炎性细胞因子和抑炎性因子表达水平不一致, 可能存在着细胞因子网络平衡失调, 从而导致肠道炎症的启动与慢性化。吴思梦等[ 3] 则发现活动期UC 患者肠黏膜固有层CD14 阳性细胞百分数显著高于正常肠黏膜, 并且病情越重, CD14 表达越强。

UC 的发病呈家族聚集现象, UC 患者的亲属发病率高于普通人群, 提示遗传因素在UC 发病中的作用不容忽视[ 4] 。血缘关系越近, 其发病率越高, 兄弟姐妹间的患病率可能占40%, 父母遗传子女者占32. 6%[5] 。实验研究已证实2、6 号染色体与UC 易感相关。Jes s K. Yamamot o- Fur usho 等[ 6] 研究显示UC与H LA- DR2 相关联, 则进一步提示了UC 的遗传易感性。

虽然尚未发现与该病有特异性关联的微生物, 感染因素可能不是UC 发病的直接因素。但是动物实验中, 大多数动物在无菌环境中时不发生结肠炎, 而当肠道菌群内环境发生改变时则迅速发生炎症反应[ 7] 。结肠炎的患者上皮通透性增强, 细菌发生易位, 使得炎症发生, 加之正常粘膜功能的下调, 导致炎症级联放大反应, 局部炎症介质对组织造成损伤。

饮食如: 大量肉类、牛奶的摄取, 其蛋白成分对胃肠道黏膜产生的过敏反应可能与UC 的发生有关; 哺乳方式: 非母乳喂养与UC 发生有关, 可能与母乳喂养有利于幼儿肠道建立正常的免疫机制有一定联系; 药物如: 长期口服避孕药也与UC 的发生有一定的联系。

疾病产生的原因不是单一的, 社会心理作为人体的一个重要的组成部分, 它的变化同样会对机体产生影响。随着医学模式的转变, 生活方式和社会心理因素在疾病的发生发展中的作用越来越来明显。早在我国战国时期, 已有人指出, “七情” ( 喜、怒、忧、思、悲、恐、惊) 可以致病, 并且对疾病的转归亦有影响。在UC 的发生中, 积极的情绪( 如喜) 和消极的情绪( 如: 怒、忧、思悲、恐、惊) 会对其产生不同的作用。

心身疾病( Psychosomatic Disease) 是指心理社会因素起重要作用的具有持久的躯体病理形态变化的一类疾病[ 8] 。有人将UC 归为心身疾病加以讨论, 其发生发展及康复均与社会、心理因素明显相关。

UC 病程较长, 迁延发作, 难以治愈, 加之其为非普遍流行的疾病, 很多患者对其不甚了解。一些患者本身病情不重, 但是抱有很大的心理压力, 对UC 临床症状中常常出现的便血症状抱有恐“ 癌” 心理, 往往使得患者情绪低落, 生活质量不高, 从而导致病情加重或病情复发, 然后周而复始, 形成恶性循环。不仅给患者及其家属造成很大的心理负担还带来了经济负担。

顾华英等[9] 发现溃疡性结肠炎患者具有明显的焦虑、抑郁、强迫、敌对、恐怖、偏执等个性特征。刘凤芹等[10] 研究显示溃疡性结肠炎男女都具有内向、内省、离群、保守、严谨、悲观, 抑郁、焦虑紧张、情绪不稳定, 易怒, 对各种刺激情绪反应强烈。

情绪是心理与躯体之间的桥梁, 情绪的变化能引起躯体功能发生各种改变。心理学家在精神免疫学中提出, 当人在情绪不良、抑郁、恐惧、焦虑等状态下时, 其机体的防御免疫功能均处于较低的水平, 神经系统功能失调; 而当人情绪高涨, 乐观, 轻松的面对疾病的挑战时, 能增强其机体抵抗力。王昊等[ 11] 在动物实验中发现UC 的发生过程中心理应激起着重要的作用。

对于UC 患者来说, “ 脑- 肠轴”及“脑肠互动”学说是其病理生理学机制之一[12] 。心理应激通过植物神经中介作用而引起结肠的分泌、血管和运动反应失常, 从而加重其炎症反应, 肠道损伤加重, 溃疡形成。

人不仅仅是生物意义上的人, 还是社会的人。人们生活在社会的大环境中, 难免不受社会环境因素的影响。M allet t 等[ 13]发现25%的UC 患者社会生活受到影响, 21%的患者工作能力降低, 近75%患者家庭生活和性生活受到损害。社会信息和来自社会的应激源是最大的病因学要素[8] 。如果患者的亲戚朋友不能在其患病过程中给予一定的心理上的支持, 开导其郁结情绪, 帮助其摆正人生观, 认真对待该病, 则会加重患者的思想包袱, 病情无法好转, 反复发作。社会中的一些错误信息也会误导患者对疾病的看法, 轻者心理压力加重, 重者讳疾忌医, 延误病情。

人体是一个复杂的、巨大的系统, 人体的任一组成部分发生异常时都会造成其他部分甚至于整个人体发生异常。UC 是受到免疫遗传影响的宿主反应、外源性刺激和社会心理因素交叉互相作用而发生的多因素的综合性的疾病。多因素共同作用的结果并不简单的等同为各因素作用的简单相加。相对于传统方法, 系统论强调事物质和量的一致性, 强调系统整体的联系和协调水平, 从而能更锻炼我们的临床思维、更好地指导临床工作的开展。因此研究UC 的发生不应只从单个方面的原因孤立的考察, 而应应用系统论的方法综合考虑各方面因素之间的相互作用。

UC 的发生不是单个因素独立作用的结果, 往往是多方面因素的综合结果。整体地看UC 的发生, 应着眼于" 人体" 这个大的系统, 从各个危险因素入手研究UC 患者的发病机理。基因、免疫系统、微生物、心理等均是人体系统的组成要素。从前文的阐述中, 不难看出UC 的发病基础是遗传因素, 但光有基因的改变并不会使所有人患病, 究其原因可能是因为患病的关键环节是免疫紊乱的存在。

免疫系统的失衡使得自身免疫的发生, 也使得UC 肠道外病变的发生。人体肠道存在正常菌群, 它们不仅有助于肠道的生理功能发挥, 还能在一定程度上抵制外界细菌的感染, 若人体系统处于情绪低落状态下, 会导致免疫能力下降, 再加上免疫紊乱, 则使其感染机会更高, 感染程度更严重, 从而加重UC 的发生发展。

社会心理因素则是与其他危险因素有着相辅相成的关系, 各因素之间相互影响相互作用, 心理情绪不佳时, 会造成机体免疫功能的下降; 免疫功能下降可导致炎症加重, 病情恶化或复发, 进而进一步增加心理压力, 形成" 心理障碍 生理功能失调- 身心疾病"的恶性循环。因此, 在UC 的诊治过程中, 应避免片面的看待问题, 摈弃"头痛医头脚痛医脚" 弊端, 系统地分析各个病因在发病过程中所占的比重及其对机体的作用, 在对整体进行系统治疗的同时兼顾对各个因素的针对性治疗。

UC 的发生过程各个因素不是静止不动的, 时间、空间上不同, UC 的发病情况亦不同。溃疡性结肠炎是一种在白种人中比较高发的疾病。近10 年来, 在亚洲的发病率明显增加, 其中我国溃疡性结肠炎的发病率约为11. 6/ 10 万。174 期Falk 论坛会议指出, 除遗传基因等因素外, 亚洲人生活方式的西化, 尤其是饮食方面的变化, 如更多地食用油炸食物和甜食等, 可能与该病发病率升高相关。可见不同的地域、不同的人种、生活习惯的改变均使UC 发病的危险因素有所差异, 而这种差异是不可忽视的。

UC 不同的阶段如缓解期、活动期, 各个危险因素的作用亦各有不同, 这种不同直接影响患者下一步治疗方案的制定。因此, 应结合时空动态地用发展的眼光看待导致U C 发生的各个危险因素, 以把握其在UC 的发生发展的全过程中出现的各种变化及对预后的影响。